ΑΙΤΗΣΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

( Άρθρο 8 Ν. 1599 / 1986 )

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων Υπηρεσιών ( άρθρο 9 παρ. 4 Ν 1599 / 1986 )

Περιγραφή Αιτήματος : ΠΡΟΣΩΡΙΝΗ ΔΙΑΓΡΑΦΗ ΜΗΧ. ΕΡΓΩΝ (Μ.Ε)

ή ΟΧΗΜ. ΕΙΔΙΚΗΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ με αρ. κυκλ. ΜΕ………….ΙΧ

(ΟΡΙΣΤΙΚΗ ΕΞΑΓΩΓΗ)

Προς ( 1 ) : ΥΠΟΔ/ΝΣΗ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΕΡΓΩΝ ΜΗΤΡΟΠΟΛΙΤΙΚΗΣ . ΕΝΟΤΗΤΑΣ …………………

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ :

Νόμιμου Εκπρόσωπου της :

Ο – Η ( όνομα ) :	Επώνυμο :
Όνομα πατέρα :	Επώνυμο πατέρα :
Όνομα μητέρας :	Επώνυμο μητέρας:
Όνομα συζύγου :	Επώνυμο συζύγου:
Ημερομηνία γέννησης( 2 ) :	Τόπος γέννησης :
Αριθμός δελτίου ταυτότητας :	Α. Φ. Μ.	Δ.Ο.Υ.
Τόπος κατοικίας :	Οδός:	Αριθ. :	Τ.Κ. :
Τηλέφωνο :	Fax :	Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Εmail ) :

ΟΡΙΣΜΟΣ / ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ (3) ( για κατάθεση αίτησης ή παραλαβή τελικής διοικητικής πράξης ) : Σε περίπτωση που δεν συντάσσεται η εξουσιοδότηση στο παρόν έντυπο απαιτείται προσκόμιση εξουσιοδότησης με επικύρωση του γνήσιου της υπογραφής από δημόσια υπηρεσία ή συμβολαιογραφικού πληρεξουσίου.
Όνομα :	Επώνυμο :
Ονοματεπώνυμο πατέρα :	Α. Δ. Τ.
Τηλ :	Fax :	Email :

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις, που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599 / 1986, δηλώνω ότι :

Παρακαλώ να διαγράψετε προσωρινά το ΜΕ………..ΙΧ λόγω Οριστικής Εξαγωγής στ. ……………., με τα παρακάτω στοιχεία:

( είδος )…………………………………. …………………………...

( εργοστάσιο )…………………………... …………………………...

( τύπος )…………………………………. …………………………...

( αριθμός πλαισίου )…………………….. …………………………...

Σας υποβάλλω τα δικαιολογητικά όπως αυτά αναφέρονται στο αρθρ.15 (2) της ΚΥΑ 21867/16 (ΦΕΚ 3276 Β΄12-10-16).

Τα φωτοαντίγραφα είναι ακριβή αντίγραφα από τα πρωτότυπα.)

. . . . . . . . . . . . . . . .201