ΑΙΤΗΣΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

( Άρθρο 8 Ν. 1599 / 1986 )

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων Υπηρεσιών ( άρθρο 9 παρ. 4 Ν 1599 / 1986 )

Περιγραφή Αιτήματος : Αναγραφή στην Άδεια Κυκλοφορίας του ΜΕ…………ΙΧ, του νέου αριθμού σειράς του ιδίου τύπου και ισχύος Κινητήρα Μ.Ε. ή του Οχ. Ειδ. Κατηγορίας.

Προς ( 1 ) : την ΥΠΟΔ/ΝΣΗ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΕΡΓΩΝ ΜΗΤΡΟΠΟΛΙΤΙΚΗΣ . ΕΝΟΤΗΤΑΣ ……………………

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ :

Νόμιμου Εκπρόσωπου της :

Ο – Η ( όνομα ) :	Επώνυμο :
Όνομα πατέρα :	Επώνυμο πατέρα :
Όνομα μητέρας :	Επώνυμο μητέρας:
Όνομα συζύγου :	Επώνυμο συζύγου:
Ημερομηνία γέννησης( 2 ) :	Τόπος γέννησης :
Αριθμός δελτίου ταυτότητας :	Α. Φ. Μ.	Δ.Ο.Υ.
Τόπος κατοικίας :	Οδός:	Αριθ. :	Τ.Κ. :
Τηλέφωνο :	Fax :	Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Εmail ) :

ΟΡΙΣΜΟΣ / ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ (3) ( για κατάθεση αίτησης ή παραλαβή τελικής διοικητικής πράξης ) : Σε περίπτωση που δεν συντάσσεται η εξουσιοδότηση στο παρόν έντυπο απαιτείται προσκόμιση εξουσιοδότησης με επικύρωση του γνήσιου της υπογραφής από δημόσια υπηρεσία ή συμβολαιογραφικού πληρεξουσίου.
Όνομα :	Επώνυμο :
Ονοματεπώνυμο πατέρα :	Α. Δ. Τ.
Τηλ :	Fax :	Email :

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις, που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599 / 1986, δηλώνω ότι :

Σας υποβάλλω τα δικαιολογητικά όπως αυτά αναφέρονται στο αρθρ. 14(Α.1) της ΚΥΑ 21867/16 (ΦΕΚ 3276 Β΄ 12-10-2016) και παρακαλώ για την Αναγραφή στην άδεια κυκλοφ. του μηχ. έργων του νέου αριθμού σειράς του κινητήρα με στοιχεία:

(Εργοστάσιο κινητήρα ):…………………………... ………………..

(έτος κατασκ. κινητήρα): …………………………………………….

(Τύπος κινητήρα):………………….. ..………………………………

(Νέος Αριθμ. Σειράς κινητήρα):…………………….. ……………

(Ισχύς κινητήρα): ……………………………………………………..

Τα φωτοαντίγραφα είναι ακριβή αντίγραφα από τα πρωτότυπα.)

. . . . . . . . . . . . . . . .201

Ο ΑΙΤΩΝ