ΑΙΤΗΣΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

( Άρθρο 8 Ν. 1599 / 1986 )

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων Υπηρεσιών ( άρθρο 9 παρ. 4 Ν 1599 / 1986 )

Περιγραφή Αιτήματος : Αντικατάσταση της Άδειας Κυκλοφορίας του ΜΕ…….ΙΧ, λόγω διαφορετικού τύπου κινητήρα (Αντιρρυπαντικής Τεχνολογίας).

Προς ( 1 ) : Την ΥΠΟΔ/ΝΣΗ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΕΡΓΩΝ ΜΗΤΡΟΠΟΛΙΤΙΚΗΣ . ΕΝΟΤΗΤΑΣ ……………………

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ :

Νόμιμου Εκπρόσωπου της :

Ο – Η ( όνομα ) :	Επώνυμο :
Όνομα πατέρα :	Επώνυμο πατέρα :
Όνομα μητέρας :	Επώνυμο μητέρας:
Όνομα συζύγου :	Επώνυμο συζύγου:
Ημερομηνία γέννησης( 2 ) :	Τόπος γέννησης :
Αριθμός δελτίου ταυτότητας :	Α. Φ. Μ.	Δ.Ο.Υ.
Τόπος κατοικίας :	Οδός:	Αριθ. :	Τ.Κ. :
Τηλέφωνο :	Fax :	Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Εmail ) :

ΟΡΙΣΜΟΣ / ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ (3) ( για κατάθεση αίτησης ή παραλαβή τελικής διοικητικής πράξης ) : Σε περίπτωση που δεν συντάσσεται η εξουσιοδότηση στο παρόν έντυπο απαιτείται προσκόμιση εξουσιοδότησης με επικύρωση του γνήσιου της υπογραφής από δημόσια υπηρεσία ή συμβολαιογραφικού πληρεξουσίου.
Όνομα :	Επώνυμο :
Ονοματεπώνυμο πατέρα :	Α. Δ. Τ.
Τηλ :	Fax :	Email :

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις, που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599 / 1986, δηλώνω ότι :

Σας υποβάλλω τα δικαιολογητικά όπως αυτά αναφέρονται στο αρθρ. 14(Β 1) της

ΚΥΑ 21867/16 (ΦΕΚ 3276 Β΄ 12-10-2016) και παρακαλώ για την Αντικατάσταση της Άδειας Κυκλοφορίας του Μηχ. Έργων, λόγω διαφορετικού τύπου κινητήρα (Αντιρρυπαντικής Τεχνολογίας), με τα παρακάτω στοιχεία:

( εργοστάσιο κινητήρα)…………………… …………………………...

(έτος κατασκευής κινητ.): ………………………………………………

( τύπος κινητήρα)…………………………. …………………………...

( αριθμός σειράς κινητήρα)……………….. …………………………...

(ισχύς κινητήρα)………………………………………………………….

(Αντιρρυπ. Τεχνολογίας)…………………………………………………

Τα φωτοαντίγραφα είναι ακριβή αντίγραφα από τα πρωτότυπα.)

. . . . . . . . . . . . . . . .201

Ο ΑΙΤΩΝ